1.主动脉瓣中重度狭窄必须手术吗?

中国心血管杂志2024Chinese Journal of Cardiovascular Medicine本刊为北大《中文核心期刊要目总览》2023年版入编期刊、科技期刊世界影响力指数（WJCI）报告2023收录期刊、中国科技核心期刊、武大（

2.主动脉瓣重度狭窄的诊断标准

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3.主动脉瓣重度狭窄的症状体征

photo by wangyan重度主动脉瓣狭窄合并二尖瓣反流的诊治现状Diagnosis and treatment of severe aortic stenosis complicated with mitral regurgitation

4.心脏主动脉瓣重度狭窄能活多久

赵小涵 张慧平作者单位：100730 北京医院心血管内科 国家老年医学中心 北京协和医学院 中国医学科学院；100730 北京医院心血管内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院通信作者：张慧平，电子信箱：huipingzhang73@163.com

5.重度主动脉瓣狭窄禁用什么药

引用本文：赵小涵, 张慧平. 重度主动脉瓣狭窄合并二尖瓣反流的诊治现状[J]. 中国心血管杂志, 2024, 29(2): 170-173. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2024.02.014.

6.主动脉瓣重度狭窄并发症

约1/3的重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)患者合并有不同程度的二尖瓣反流(mitral regurgitation，MR)，包括二尖瓣退行性变导致的原发性MR(primary witral regurgitation，PMR)或AS引起的左心室结构改变导致的继发性MR(secondary mitral regurgitation，SMR)

7.主动脉瓣重度狭窄治疗费用

[1]合并MR的AS患者住院率和死亡率均高于未合并者近10年来，经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)逐渐发展为解除AS的成熟方式，但多个研究发现即使TAVR明显改善AS，若MR持续存在仍与远期死亡率增加相关。

8.主动脉瓣重度狭窄可以不手术吗

随着TAVR手术患者的基数增加，临床观察到TAVR术后患者左心房、左心室血流动力学改变会对MR严重程度产生影响，一些研究也明确了部分TAVR术后MR改善或加重的预测因素，这些因素可能会影响后续MR治疗方案的选择。

9.主动脉瓣重度狭窄有什么症状

随着TAVR经验的积累及经导管二尖瓣置换/修复(transcatheter mitral valve replacement/repair，TMVR/r)技术的出现，重度AS合并MR的评估和治疗越来越受到关注。

10.重度主动脉瓣狭窄体征

了解AS合并MR的病理生理改变和此类患者在TAVR术后出现不同临床结局的相关影响因素，以及总结当前不同手术方案经验，对制定合理的治疗方案显得尤为重要01重度AS合并MR的病理生理改变及预后在重度AS患者中，合并重度MR并不多见，因此大多数研究将中度、中重度及重度MR归为一个群体。

AS合并中重度MR患病率为3%～74%，在接受TAVR治疗的AS患者中，高达25%的患者伴有中重度MR[2]重度AS患者中的MR在临床上以功能性改变更多见，与继发于左心室几何结构改变所导致的二尖瓣闭合和栓系失衡相关。

[3]重度AS患者主动脉瓣口面积减少一半以上时，左心室压力负荷会进行性增加慢性压力超负荷导致二尖瓣瓣叶栓系增加和扁平化，室房压差增加，触发心室到心房产生持续的反流除了压力介导性MR，重度AS随着左心室压力负荷增加会出现心室重构，表现为左心室肥厚和左心扩大。

左心室几何形态的改变会导致心室壁和乳头肌产生离心性位移，进而出现收缩期瓣叶闭合不良[4]；左心房增大导致心房颤动发生率增加，继发二尖瓣环扩大，进而可出现房性MR[3]此外，重度AS患者二尖瓣环、瓣叶和瓣下结构常存在钙化，二尖瓣还可能出现小叶变形、瓣叶脱垂、瓣膜功能受限等，促使MR持续存在。

2017年一项经导管心脏瓣膜病治疗研究纳入了11 104例TAVR术后患者，其中术前合并轻度、中度和重度MR患者的30 d死亡率分别为6.1%、7.9%和11.3%(P<0.001)，表明MR严重程度与30 d死亡率相关

[5]，提示重度AS合并MR患者的预后要差于单纯重度AS的患者，且与MR严重程度相关有研究结果显示，继发于射血分数降低的心力衰竭的MR改善后死亡风险并不能降低[6]但在另一项研究中观察到，TAVR术后严重MR的改善可获得良好的治疗效果。

[7]因此，对于重度AS合并MR的患者，TAVR解除AS的同时，还需要关注二尖瓣功能的恢复制定合理的MR治疗方案有利于增加患者远期获益02重度AS合并MR患者TAVR术前评估在治疗前对多瓣膜病患者主动脉瓣和二尖瓣的结构和功能进行全面评估，可为AS解除后MR的干预策略提供参考。

目前，经胸超声心动图检查仍是瓣膜病变最常用的评估手段普遍认为经胸超声心动图显示跨主动脉瓣血流速度≥4.0 m/s，或主动脉瓣口面积<1.0 cm2，或主动脉瓣口有效面积指数<0.5 cm2/m2，或跨主动脉瓣平均压差≥40 mmHg是重度AS评价标准。

MR的定量评估则并无统一标准国外指南中关于MR的定量评估标准甚为复杂，2017年美国超声心动图协会瓣膜反流评估指南所提出的MR评估参数包含多项定性、半定量及定量指标，其中定量指标包括反流束最窄部位宽度、有效反流口面积、反流容积和反流分数等。

[8]2019年《二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识》提出的简化定量评估方法以反流束最窄部位宽度作为第一评价指标，反流分数作为第二评价指标，必要时结合反流容积和有效反流口面积[9]重度AS合并MR的心脏超声评估有着一定的特殊性，定量测量相对困难，其主要原因：第一，重度AS患者二尖瓣常存在不同程度钙化以致回声衰减明显；第二，AS导致的左心室收缩末压升高可能会高估MR程度；第三，MR时左心室每搏输出量减少，特别是低流速、低压差的AS时会低估主动脉瓣的狭窄程度。

[10]因此，对于AS合并MR的患者，单一参数缺乏足够的准确性和可重复性，应综合心脏超声定量和定性的多参数测量结果，对主动脉瓣和二尖瓣病变进行充分评估对疑似低流速、低压差的重度AS患者必要时可行多巴酚丁胺负荷心脏超声检查。

此外，由于左心房结构的特殊性及受胸骨限制等影响，心脏多层螺旋CT(multidetector CT，MDCT)测量的左心房最大容积能更加准确、客观地反映左心房的大小，有助于经导管治疗策略的制定对于拟行TAVR或TMVR/r的患者，经食管超声心动图或MDCT更有助于了解瓣环的几何形态、瓣环或瓣叶的钙化范围和程度，以及瓣膜装置与相邻结构的毗邻关系。

[11]心脏磁共振成像也可在心肌活力方面提供补充信息03重度AS合并MR患者TAVR术后再评估对于老年及外科手术高风险的AS患者，TAVR已逐渐替代传统的外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement，SAVR)成为AS的主要治疗方式。

当AS解除后，早期左心室后负荷的迅速降低以及长期左心室的逆向重构能够使MR得到不同程度改善[4,12-13]因此，对于合并中重度MR的患者，尤其是高龄、合并多种疾病时，在TAVR术后应进行严密随访，除了监测患者心力衰竭有无改善，定期心脏超声或MDCT检查尤为必要。

推荐在TAVR术后早期(1～3个月内)重新评估MR的严重程度和纽约心脏病协会心功能分级，以制定对MR的最佳治疗方案[2]3.1 TAVR术后MR减轻研究显示，有50%的患者在TAVR术后1周内即能观察到MR显著减轻，尤其是功能性MR患者。

[14]其原因可能与TAVR术后出现的一系列血流动力学变化有关首先，TAVR术后心室腔内压力显著降低，室房跨二尖瓣压力梯度降低；其次，TAVR术后左心室后负荷降低，左心室心肌向心性肥厚逐渐逆转，有助于MR的减少；再者，左心室逆向重构使心室在几何形态上得到一定程度的恢复，使左心室舒张末容积减少，二尖瓣栓系降低，功能性MR改善。

[15]研究显示，TAVR术前较低的左心室射血分数(43%±16%比52%±14%，P＝0.011)、较大的左心室收缩末期内径[(35.5±8.7)mm比(31.2±8.9)mm，P＝0.037]、较大的幕状区面积[(141±56)mm。

2比(99±40)mm2，P<0.001]和幕状区高度[(7.2±1.9)mm比(5.6±1.9)mm，P＝0.001]与TAVR术后MR改善相关[16]相较于术后持续存在中重度MR的患者，TAVR术后MR显著改善患者的2年生存率显著提高(80%比28%，。

P＝0.021)[17]但有研究显示，重度MR只有降至轻中度以下才与生存率改善相关[1]3.2 TAVR术后中重度MR持续存在部分患者在接受TAVR手术后MR改善不明显，且持续存在一项病例对照研究表明，一些接受TAVR患者的术前特征可能与不良结局相关，其中包括年龄>80岁(。

OR＝2.56，95%CI：1.53～4.31，P<0.001)、男性(OR＝1.71，95%CI：1.02～2.85，P＝0.041)、合并心房颤动(OR＝1.68，95%CI：0.99～2.84，P

＝0.051)[14]合并退行性变亦与术后MR持续存在相关，尤其是合并瓣叶连枷样改变[14]另外，研究表明MDCT测量的左心房最大容积较大是术后MR改善不良的独立预测因子，左心房最大容积>130 ml的患者术后MR改善可能性较小。

[18]持续性中重度MR会影响术后心功能的改善，增加长期死亡率，是影响预后的重要因素2019年Ben-Assa等[19]分析了2009—2014年486例TAVR术后患者的临床和超声心动图资料，结果表明无论是在单因素。

Cox回归分析中还是在纳入多个临床和超声心动图参数的多因素Cox回归分析中，TAVR术后MR的严重程度均与死亡率及心脏不良事件发生率显著相关一项纳入8项研究的全球加权分析显示，中重度MR患者的早期死亡率更高(。

OR＝1.49，95%CI：1.12～2.00，P＝0.004)[20]3.3 TAVR术后MR加重在主动脉瓣置换术相关系列研究中，观察到在SAVR和TAVR术后大部分患者MR减轻(69.4%比57.7%)，但部分患者MR也可能恶化(2.8%比5.8%)。

[4]尽管AS解除后血流动力学的改善理论上可减轻MR的严重程度，但某些使左心室压力无法降低至预期水平的合并因素也可能会导致MR加重，例如新出现的左束支传导阻滞[20]、右心室起搏、缺血性室壁运动异常[21]

以及人工瓣膜与患者不匹配[22]此外，Sannino等[4]列举了如二尖瓣环扩大或左心房扩大、未见逆转的左心室重构、自膨式瓣膜伴瓣周漏或植入过深而影响二尖瓣前叶等情况，均可能会加重TAVR术后MR程度考虑到目前TAVR手术的对象多为老年、合并肿瘤等一般情况较差的AS患者，结合前述术后MR加重的患者多合并其他心血管合并症，此类患者可能预后更差。

目前尚缺乏对TAVR术后MR加重相关影响因素及预后的研究，尚需在更大样本量的情况下进行相关分析04重度AS合并MR的治疗4.1 治疗原则对于所有的MR，心力衰竭指南指导下的药物治疗(guideline-directed medical therapy，GDMT)是第一选择。

如果经过常规药物治疗后症状持续存在，则应在左心室收缩功能进一步恶化或发生心脏重构之前及时评估可否行二尖瓣干预[3]对于重度AS合并MR患者，GDMT依然是此类患者首要的治疗措施，但二尖瓣干预时机及手段的选择则有不同。

目前重度AS合并MR的治疗仍缺乏有充分循证医学证据的推荐基于现有研究及临床实践，对于重度AS合并MR患者的联合治疗方案选择，需要综合考虑患者的临床状态、手术风险评估、MR严重程度及病变类型以及TAVR术后MR的预期改善程度，以决定是否行双瓣膜干预。

[4]总的来说，可针对有干预指征的AS先行SAVR或TAVR治疗针对MR，第一，轻度的MR可不干预；第二，对于明确继发于左心功能障碍的重度MR，解除AS狭窄同时依据指南对MR先选择药物、心脏再同步化或血运重建等治疗。

TAVR术后再行MR评级，如果TAVR术后1年患者仍有症状或重度MR持续存在，考虑到血流动力学变化的持续不良影响，应针对二尖瓣给予干预[23]；第三，重度PMR患者首选外科手术治疗，重度SMR的患者如果存在明显的瓣环扩张和明显的左心室扩大，也可考虑手术治疗。

4.2 外科手术治疗外科开胸手术可以同时治疗AS和MR，但在欧洲心脏瓣膜病调查中，双瓣手术的围手术期死亡率为6.5%，单纯SAVR的围手术期死亡率为2.7%，提示双瓣手术获益有限[4]对于GDMT后仍存在症状性或持续性MR的患者，多数心脏团队评估这些患者同样不适合或无法耐受外科手术，其中对老年患者的外科干预尤其受限。

[4]4.3 经导管介入治疗对于老年或有多种合并症的患者，经导管途径代表更少的侵入性操作和更短的恢复期Witberg等[2]纳入24 178例TAVR患者的多中心回顾性研究表明，2008—2019年TAVR术后择期接受TMVr的比例约为0.43%，手术成功率高达99.1%，围手术期合并症发生率16.9%，合并严重并发症或死亡率9.4%，随访1年中MR程度和纽约心脏病协会心功能分级显著改善，临床症状减轻。

目前临床上较少在一次手术中使用两种经导管技术同时干预两个瓣膜2021欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会心脏瓣膜病管理指南建议，若AS患者合并重度MR，TAVR术后应重新进行临床和心脏超声评估[3]在临床实践中观察到TAVR术后MR分级可能改善，因此多可对二尖瓣延迟干预。

[7]相较于一站式外科手术治疗以及同期联合经导管治疗，TAVR联合TMVR/r分期经导管治疗能在解除AS后留出观察MR的窗口期，以确定最有可能从瓣膜介入治疗中获益的患者但双瓣膜经导管治疗的临床经验和相应结局的数据极其有限，尚缺乏不同治疗策略比较的研究。

MR的经导管治疗中，经导管二尖瓣缘对缘修复术(transcatheter mitral valve edge-to-edge repair，TEER)是最常用的TMVR/r治疗方式[23]一项纳入2013—2017年614例SMR患者的5年随访研究表明，TEER手术相较单纯的GDMT治疗，术后左心室功能保留更好，围手术期死亡率更低，能够持续降低心力衰竭的死亡和住院风险。

[24]MitraClip经皮治疗功能性MR合并HF的心血管结局评估研究(cardiovascular outcomes assessment of the MitraClip percutaneous therapy for heart failure patients with functional mitral regurgitation，COAPT)与MitraClip经皮治疗重度功能性MR的临床试验(Mitral Valve Repair With the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation，MITRA-FR)观察到TEER可减少因心力衰竭再住院率及1年死亡率，均证实了TEER的安全性与有效性。

对于重度SMR已出现心力衰竭的患者，符合COAPT入选标准者可考虑TEER治疗[3]但如果二尖瓣存在严重瓣膜脱垂或广泛瓣叶或瓣环钙化，TEER则应用受限，此时可考虑行保留瓣下结构的TMVR，但手术难度及风险均增加。

[25]不过，目前关于双瓣膜联合经导管治疗且纳入人群最多的研究显示，对TAVR术后仍有残余MR患者的解剖学评估并不充分[7]，因此尚需进一步研究来确定会在TMVR/r中受益最大的患者，其中明确TAVR术后MR减轻或持续的预测因素是重要的一步。

5 小结临床上AS合并不同程度的MR并不少见，AS解除后仍持续存在的重度MR与患者的预后不良有关因此，关注TAVR术后残余MR的治疗选择与预后极具临床意义对于TAVR术后的MR，重新评估二尖瓣结构和功能对决定是否进行二尖瓣干预及干预手段的选择是必要步骤。

经导管治疗技术的发展为这类患者的治疗提供了新的选择合理治疗策略的制定尚有待临床研究去证实参考文献[1] Mauri V, Körber MI, Kuhn E, et al. Prognosis of persistent mitral regurgitation in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement[J]. Clin Res Cardiol, 2020, 109(10): 1261-1270.

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